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四肢血管损伤(参考外科学)

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四肢血管损伤怎样治疗?

四肢血管损伤诊疗知识

就诊科室: 血管外科 治疗费用: 不同医院收费标准不一致,市三甲医院约(5000 —— 8000元) 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 药物治疗、手术治疗

四肢血管损伤一般治疗

  一、四肢血管损伤西医治疗

  1、非手术治疗

对于一些次要的非阻塞性的动脉损伤是否需要手术治疗,还存在争议,一般认为以下情况采取非手术疗法:

  ①低速率损伤;

  ②<5mm的动脉壁破裂,内膜损伤或假性动脉瘤;

  ③小的内膜斑片;

  ④远端肢体循环完整;

  ⑤无活动性血肿;

  ⑥病人生命体征平稳。

  对于这些损伤可密切观察动脉损伤程度变化,包括节段性测压,彩超或动脉造影等。符合此适应证的病例约90%可痊愈。

  2.腔内血管治疗

具有创伤小、操作简便、并发症较少的优点。

  (1)栓塞性螺旋钢圈:

主要用于低血流性动静脉瘘、假性动脉瘤、非主要动脉或是肢体远端解剖部位的活动性出血。螺旋钢圈由不锈钢外被绒毛制成,通过5F~7F的导管导入到损伤血管,经气囊扩张后固定于需栓塞部位,绒毛促使血管内血栓形成,如果5min后仍有持续血流,可再次放置第2个螺旋钢圈。对于动静脉瘘,钢圈应通过瘘管固定于静脉端,促使瘘管闭塞而动脉保持开放,如不成功可再次阻塞动脉端。需注意钢圈管径应与需栓塞部位动脉管径保持一致。

  (2)腔内人工血管支架复合物(EVGF):

EVGF用于血管损伤的治疗有着巨大的潜力,它可用在血管腔内治疗较小穿通伤、部分断裂、巨大的动静脉瘘、假性动脉瘤以及栓塞钢圈所不能治疗的血管损伤。相信随着腔内的发展,这种方法用于治疗周围性血管损伤将逐渐得到推广。

  3.手术治疗

单纯结扎肢体主要血管的手术,其截肢率较高,目前主张在保证生命体征平稳的前提下,以血管重建为主。

  手术方法:

  ①消毒范围:

除受伤整条肢体外,包括对侧肢体,以备取自体静脉。

  ②切口:

采用沿受伤血管上的纵切口,近远端超过受伤部位达正常组织;超越关节的切口应取S形,以免日后瘢痕收缩影响关节功能。

  ③控制血流:

显露受伤部位血管前应显露受伤血管的近心端、远心端,用无损伤血管钳控制血流。特殊部位受伤血管(如腋动脉或锁骨下动脉)近端血流不易控制,从肢体远端正常动脉置入导鞘,在荧屏监视下,把气囊导管放置在受伤血管近端,充起球囊可暂时阻断血流。有时受伤血管近端置气囊止血带也可减少手术出血。

  A.股总动脉显露:腹股沟韧带上纵行切口,切开皮下组织后,剪开股动脉鞘即可显露。沿股动脉鞘向上或向下剪开筋膜和血管鞘即可进一步暴露股动脉;显露上部股动脉时,在阔筋膜表面有股神经前皮支,动脉前方有隐神经,后方有股静脉,注意勿损伤。

  B.腘动脉显露:膝后方入路适用于单纯腘动脉损伤,合并有其他部位损伤时可用膝内侧方入路。腘动脉在膝后方较表浅,切开皮肤和皮下组织,打开筋膜即可显露腘动脉,膝内侧切口需沿缝匠肌前缘纵行切开,将半膜肌、半腱肌肌腱“Z”形切断,拉开腓肠肌内侧头,分离腘窝后的脂肪组织,显露腘动脉,用电刀切断比目鱼肌附着于胫骨处,拉开肌肉可进一步显露远端腘动脉。

  C.肱动脉显露:沿上臂肱二头肌内侧缘切口,切开皮肤和浅筋膜,暴露肱二头肌并把该肌肉拉向外侧,在肱二头肌内侧沟处显露肱动脉,切断肘关节的肱二头肌腱膜,显露远端肱动脉,沿动脉鞘向上剪开腱膜,暴露近端肱动脉。

  ④清创受损血管:

动脉损伤可用侧壁缝合、补片移植、端端吻合、间置血管移植或动脉旁路等方法,移植物首选自体静脉,可取对侧未受伤肢体大隐静脉,通畅率高。当自体静脉不可得、不够长或与损伤血管明显不匹配时,可用人工血管,常用材料为膨体聚四氟乙烯(ePTEE)。与其他人工血管相比有一定的抗感染能力。人工血管用于膝上动脉重建时,通畅率可与自体静脉媲美,用于膝下动脉重建通畅率差。

  ⑤局部受伤或污染严重软组织大量缺如:

可行解剖外动脉旁路术,移植物最好用自体大隐静脉,在污染相对较轻且经充分清创后的膝上动脉重建也可用人工血管。

  ⑥缝合血管:

用5-0或6-0无损伤血管缝线缝合血管,人工血管吻合后应无张力、无扭曲、无狭窄,并用有生机的组织覆盖,如软组织大量缺如,可用转移肌皮瓣覆盖。

  ⑦术中彩超或动脉造影:

评价远端输出道,及时处理残留血栓、动脉痉挛等问题。

  ⑧术中应用抗氧化剂和扩血管药物:

术中应用肝素、奥古蛋白(超氧化物歧化酶)等抗氧化剂能降低肢体再灌注损伤;术中应用扩血管药物,减少远端肢体血管痉挛。

  4.手术中可能遇到的问题和处理方法

  (1)尽量重建肢体血供,避免单纯动脉结扎术,减少截肢率和术后并发症。

  (2)术中用Fogarty导管取尽近、远端损伤动脉内的血栓,不能过度充盈导管球囊,以免内膜损伤后血栓形成或引起血管痉挛;用肝素盐水冲洗远端血管腔。

  (3)复合伤:合并骨折应先骨折固定,再行动脉重建;合并神经损伤,应尽量一期修复。

  (4)肢体再灌注损伤临床表现为恢复血供后肌肉水肿、组织坏死和骨筋膜室综合征,早期可使用抗氧化剂(如维生素C、维生素E等)、处理酸中毒和高钾血症,严重骨筋膜室综合征应及时切开减压,挽救生命和肢体。

  (5)合并骨折、严重神经损伤或其他威胁生命的严重情况时,不能立刻行动脉重建而肢体又面临缺血坏死,可采用临时腔内转流解决肢体缺血,此时可从容清创、骨折固定、神经修复等,然后动脉重建。

  5.术后处理

  (1)术后观察肢体血液循环:

注意鉴别动脉痉挛和血栓形成。动脉痉挛导致肢体短暂缺血,如经处理后不缓解并结合彩超,疑有动脉血栓形成致血流障碍,立即行动脉造影和探查术。

  (2)抗感染:

尤其当应用人工血管进行动脉重建时,可给予广谱抗生素。

  (3)维持循环稳定:

监测血压、脉搏、呼吸、尿量和中心静脉压。

  (4)预防肾功能衰竭:

在保持循环稳定,循环血量充足的前提下,如尿量减少可用利尿剂。

  (5)减轻组织水肿:

应用促进回流药如七叶皂苷可减轻组织水肿。

  (6)处理肌间隙高压:

尽早做筋膜切开。

  (7)降低血液黏滞性:

应用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)、低分子量肝素、肠溶阿司匹林等。

  二、预后

  各部位的血管损伤中,以腘动脉损伤的预后较差,近年来,血管外科的发展使得其钝性损伤截肢率从23%下降到6%,锐性损伤则从21%下降到0%。能提高患肢存活率的有利因素包括:

  1、系统(肝素化)抗凝;

  2、及时的动脉的侧壁修补或端-端吻合术;

  3、术后第1个24h明显的足背动脉搏动。

  相反,严重的软组织损伤、深部组织感染、术前缺血则是影响患肢存活的不利因素。Melton等曾报道,用肢体挤压严重度评分(MESS)作为判断预后的指标,认为MESS>8分则需行截肢术,但其可靠性不高。目前认为,对合并广泛骨、软组织和神经损伤的患者,主张早期行截肢术。另外,对血流动力学不稳定的病人,复杂的血管修补术将影响患者的生存率,也主张行早期截肢术。

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