小儿原发型肺结核症状诊断　

       一、症状

　　起病轻重不一，轻者可无症状，常在体检做胸部X线检查时被发现。或有轻度的结核中毒症状，如低热、轻咳、纳差、消瘦、盗汗、疲乏等。也有呈急性发病，有高热、咳嗽，酷似流感、肺炎，或出现皮肤黏膜过敏表现。

　　年龄较大儿童一般起病缓慢，结核中毒症状多见如低热、纳差、疲乏、盗汗等。婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，并伴结核中毒症状，干咳和轻度呼吸困难最为常见。

　　婴儿可表现为体重不增或生长发育障碍。部分高度过敏状态小儿可出现眼疱疹性结膜炎，皮肤结节性红斑和(或)多发性一过性关节炎。

　　压迫症状：当胸内淋巴结高度肿大时，压迫气管分叉处者可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽：压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣;压迫喉返神经可致声嘶;压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。

　　体格检查可见周围淋巴结有不同程度的肿大。肺部体征可不明显，与肺内病变不一致。在X线胸片显示中到重度肺结核病变的患儿中，50%以上可无体征。如原发病灶较大，则叩诊可呈浊音、听诊呼吸音减低或有少许干湿啰音。婴儿可伴肝脏肿大。

　　二、诊断标准

　　早期诊断很重要，应结合临床表现及其他有关检查进行综合分析。

       1.病史：

应详细询问卡介苗接种史、结合接触史和有关麻疹或百日咳等传染病既往史。

　　2.临床表现

　　除上述症状及体征外，应详细询问卡介苗接种史及结核接触史，体查应注意双上臂有无卡介苗瘢痕;若发现眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑者，活动性结核病的可能性较大。

　　3.结核菌素试验

　　为简便实用的诊断方法。结核菌素试验呈强阳性和(或)由阴性转为阳性者，应作有关检查。

　　4.X线检查

　　是诊断小儿肺结核的重要方法之一。最好是同时作正、侧位胸片检查，对发现肿大淋巴结或靠近肺门部位的原发性病灶，侧位片有不可忽视的作用。

　　(1)原发综合症：肺内原发灶大小不一。年长儿病灶周围炎症较轻，阴影范围不大，多呈小圆型或小片阴影;婴幼儿病灶范围较广，可占据一肺段甚至一肺叶。部分病例可见局部胸膜病变。目前小儿原发性肺结核在X线胸片上呈现由原发病灶、病灶周围炎、淋巴管炎所组成的典型哑铃"双极影"者已少见，而居首者是胸腔内淋巴结结核，以支气管淋巴结结核最为常见。

　　(2)支气管淋巴结结核：X线胸片上分3种类型。

　　①炎症型：淋巴结周围组织的渗出性炎性浸润，呈现从肺门向外扩展的密度增深阴影，边缘模糊，此为肺门部肿大淋巴结阴影;

　　②结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野;

　　③微小型：此型是近年逐渐被重视的一型，其特点是肺纹理紊乱，肺门形态异常，有时稍有增宽，肺门部周围呈小结节状及小点片状模糊阴影，此型应紧密结合临床，结核菌素试验等分析，以免漏诊。

　　CT扫描可显示纵隔和肺门部位肿大的淋巴结，有助于疑诊肺结核但胸部平片正常病例的诊断。

　　5.纤维支气管镜检查

　　结核病变蔓延至支气管内造成支气管结核，纤维支气管镜检查可以见到以下病变：

　　(1)肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄，或与支气管壁粘连固定，以致活动受限。

　　(2)粘膜充血、水肿、炎性浸润、溃疡或肉芽。

　　(3)在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块。

　　(4)淋巴结穿孔形成淋巴结支气管瘘。

　　小儿原发结核病的特点

　　(1)组织器官对结核杆菌高度的敏感性即全身各个组织器官对结核杆菌处于高度敏感状态。表现为：

　　①肺内病灶周围广泛炎症反应。

　　②皮肤及黏膜呈非特异性反应，如疱疹性眼结膜炎;小腿结节性红斑;瘰疬病容等。

　　③关节可呈一过性关节炎，又称结核性风湿热。

　　④浆膜渗出性病变，表现为多发性浆膜炎。

　　⑤结核菌素试验呈强阳性反应。以上表现往往先于肺结核病变的出现，应及时加以鉴别。

　　(2)淋巴系统广泛被波及全身淋巴结可肿大，日久可形成粘连，质变硬或干酪坏死倾向，成为慢性结核中毒症及播散的原因之一。淋巴结穿刺或活检可发现结核病变及结核菌。胸腔淋巴结可肿大，X线检查时可发现气管旁及支气管旁淋巴结肿大，为小儿常见原发型肺结核的病型。肠系膜淋巴结也可波及发生病变。

　　(3)有全身播散倾向：易发生淋巴及血行播散，故血行播散型肺结核病、结核性脑膜炎等在年幼儿中多见。早期皮肤可见到粟粒疹，日久出现瘰疬也不少见。

　　(4)愈合方式：由于机体抵抗力强，加上药物的影响，局限性干酪样病灶中的结核菌代谢低落、繁殖力削弱，病灶失水而干燥，终于钙质沉着，形成钙化灶。