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血管性痴呆(脑血管性痴呆,血管性认识障碍,血管性认知缺损)

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血管性痴呆如何鉴别诊断?

  所谓痴呆,并非一个疾病单元,而是一个综合征。许多种疾病,如:阿尔采默病痴呆、Pick病、帕金森病、Huntington舞蹈病、由内分泌、代谢障碍引起的痴呆(如Addison病、Cushing病、甲状腺功能减退或亢进等)、由缺氧引起的痴呆(如一氧化碳中毒等)、由脑部感染引起的痴呆(如脑炎、脑膜炎、神经梅毒等)、其他如脑肿瘤、正常压力脑积水等均可有痴呆的临床症状。另外,精神分裂症衰退型、老年期抑郁症临床表现的假性痴呆,均应注意与本病进行鉴别。

  1.阿尔采默病痴呆 阿尔茨海默病发病缓慢,为隐袭性,病程呈慢性进行性恶化。早期无自觉症状,对记忆力下降及智力缺损无认识能力,情感多表现淡漠、欣快,往往无神经系统局限性症状及体征,在疾病进展之后可出现肌萎缩、肌阵挛等,较少出现局灶症状。CT显示对称性脑沟变宽和脑室扩大,可与之鉴别。

  在早期症状鉴别较容易,而晚期时鉴别困难,特别是有少数患者为血管性痴呆与阿尔采默病痴呆二者混合,即混合性痴呆(MD),鉴别诊断难以进行。

  一般来说,可以从以下几个方面鉴别:

  (1)发病年龄:发病年龄VD比AD早,多在50~60岁发病。

  (2)发病形式及经过:VD多数为缓慢起病,可有急性发病,特别是卒中发作时,症状明显加重,病程呈波动性、阶梯性恶化。AD发病极缓慢,为潜隐性。

  (3)早期症状:VD早期自觉症状明显,如头痛、眩晕、肢体麻木、记忆力下降、失眠等,往往伴有焦虑或抑郁心境等。AD早期无自觉症状。

  (4)精神症状:早期的痴呆症状不同,AD对记忆力下降及智力缺损无认知能力,而VD有自知力,而且判断力、理解力及抽象概括能力、人格均能较长时间保持良好。AD患者一般情感淡漠或欣快较多见,而VD早期多为情感脆弱,情绪不稳或情绪低落,晚期表现出情感失控(强制性哭笑)。有的患者出现幻觉妄想状态。

  (5)神经系统局限症状及体征:VD早期可见脑血管病的定位体征,还可伴有帕金森症状群、步行障碍、假性延髓性麻痹等,根据不同的病变部位出现不同的局灶症状。AD早期往往无神经系统限局症状及体征,在疾病进展之后可出现肌萎缩、肌阵挛等,较少出现局灶症状。

  (6)全身性疾患:VD多数合并高血压、糖尿病、高脂血症等。AD则一般无特殊合并的疾患。

  (7)CT所见:MID的CT可见多发性的中小型低密度区,Binswanger型脑病的CT可见脑室扩大,脑室周围白质低密度区。AD的CT为对称性脑沟变宽和脑室扩大,初期可无明显改变,随着病期进展而显著。为了鉴别VD与AD,临床上目前广泛应用哈金斯基(Hachinski,1974)缺血指数评分表(HIS)。此表共由13项组成,判定方法简便,总分相加,VD:总分在7分以上;AD总分在4分以下。

  近年来,由Loeb等人加以修订,为改良的局部缺血性评分表(1983)(山田通夫等,1988)。由6项组成,总分相加。VD:总分5~9分;AD:0~2分。

  根据尸体解剖发现,痴呆病例中有10%~15%同时存在脑血管病变和阿尔采默病的病变,为混合性痴呆,如果有证据表明二者同时存在,应该下两个诊断,若脑血管病先于阿尔采默病,后者的临床诊断往往不可能。

  近年来,对痴呆病人进行相隔半年以上的重复CT或MRI检查,发现了比首次进行的CT或MRI诊断为血管性痴呆,更多的混合性痴呆(程正易,1977)。

  2.抑郁症的假性痴呆 老年抑郁患者常有类似痴呆的临床表现,如记忆力与智力水平下降,被称为假性痴呆。主要临床表现是抑郁症状,对任何事物均无兴趣,动作迟缓、少语、声低外,有自杀意念及行为。VD的早期症状也可见抑郁心境,情感脆弱及焦虑不安。应注意鉴别,防止把假性痴呆误诊为VD痴呆,延误治疗时机。

  其主要鉴别如下:

  (1)发病:抑郁症发病较快,家属很快发现患者发病,可以描述出大致的发病时期。症状进展快,从发病后就有治疗的要求,从发病到诊治的时期较短。VD发病缓慢,有较长期的早期症状不被患者及家属重视,但在明显的合并症,如高血压或脑血管意外的情况下,也可发生症状恶化而引起重视,和抑郁症相比,从发病到诊治的间隔时间较长。

  (2)情感变化:VD的早期症状是情绪不稳,情感脆弱为主,情绪低落往往继发于头痛、头晕、肢体麻木感及失眠等早期躯体症状之后,程度较轻,多伴发轻度焦虑,一般无自杀观念、企图及行为。抑郁症的主要临床表现是抑郁状态。但患者自觉记忆力差,变傻了、笨了,什么都不会干了等等,详细询问可以查出有无用、无助及无望感等,对任何事物均无兴趣,有轻生或自杀企图及行为。

  (3)认知功能及智能测查:在进行上述认知功能及智能测查时发现:抑郁症患者强调其不会做、不肯认真合作进行测查,在测查的结果中出现明显的不平衡特点,即容易的问题不会做,困难的问题回答正确,同一难易程度的不同题目,忽而正确,忽而错误。VD的患者一般进行测查比较合作、认真。测查结果与其痴呆的严重程度一致性高,同一难易程度的题目,正确或错误是比较稳定的,无不平衡的现象。

  (4)神经系统局限性症状及体征:抑郁症患者如无合并其他神经系统疾病,一般无神经系统局限性症状及体征,无夜间谵妄症状,除动作迟缓,话少,声低外,无其他躯体症状。VD往往伴有神经系统局限症状及体征,如偏瘫、假性延髓性麻痹等,夜间谵妄也不少见。

  (5)辅助检查:应用各种辅助检查进行鉴别,如脑电图及脑地形图、CT及MRI的异常结果可明显提示VD的特异性改变,脑电图的高振幅、锐波样的α波、广泛性α波、突发性慢波等;CT可见大小不等的低密度区的异常改变。而抑郁症经常应用抑郁量表及痴呆量表。记忆及智力测查工具加以鉴别,有一定的临床价值。

  (6)在进行鉴别诊断时,必须考虑到:高龄老人在抑郁症时,也可能同时伴有高血压或脑动脉硬化,甚至也可能伴有轻度脑血管性痴呆,因此给鉴别诊断带来困难。在询问病史中,既往有无抑郁症或者短暂脑缺血、卒中发作史,以及治疗的快慢等也是鉴别的诊断依据之一。

  3.痴呆与老年期生理性健忘鉴别 痴呆,无论是血管性痴呆,还是阿尔采默病性痴呆,以及其他类型的痴呆,都是脑部疾病的病理性改变。老年期的健忘是年老增龄过程中发生的生理性改变,所以,痴呆是疾病的表现,有特定的病程经过,有较为明显的起病和病程经过,如血管性痴呆呈现为阶梯性进展的特点,起病有快有慢,而阿尔采默病性痴呆,为缓慢起病,进行性加重的病程。老年期健忘并非疾病,无病程经过可言。一般来说,随着增龄,遗忘表现也会加剧。

  痴呆的主要症状,不仅有记忆障碍,还有逐渐加重的智力障碍,常有定向力障碍,还可伴随各种精神病性症状,如妄想及情感、意志及行为障碍,常在晚期时,有明显的人格改变及行为紊乱,生活不能自理,饮食起居常常需要有人照顾。

  老年期健忘症除了记忆力下降外,并无智力障碍,更无精神病性症状及定向力障碍,如无躯体疾病,生活自理及行为常可保持正常。

  仅就记忆障碍而言,痴呆的记忆障碍,常常在晚期发生完全性的记忆丧失,不记得刚刚发生的事情。健忘的老人却是记得发生了这种事,但部分内容回忆不起来,为部分性的记忆下降,常常在提醒后可以回忆起来。痴呆在发生远记忆障碍后常可出现错构或虚构,健忘的老年人无此症状。痴呆是脑部疾病的表现,进行神经系统检查及实验室检查,如头颅CT或MRI等,多数可有阳性发现,老年期健忘多数各项检查均为正常范围,可加以鉴别。

  4.其他

  (1)正常压力脑积水:此病的三大主征是:记忆力及智力下降、步态不稳及尿失禁。发病为亚急性、病程进展较快,CT可见脑室扩大,可予以鉴别。多数在中年发病,部分在老年期发病。与VD,特别是与Binswanger型脑病混合存在的病例,在临床上鉴别十分困难。

  (2)甲状腺功能减退:这是内分泌障碍引起的痴呆,主要表现为:主动性缺乏、意志减退、嗜睡,严重时可发生昏迷。多数伴有:共济失调、眼球震颤、视神经萎缩、面瘫及听力减退等神经系统症状。检查甲状腺功能,如基础代谢率、结合血清TRH、T3及T4等的结果及应用甲状腺素治疗有显著疗效,即可以鉴别。

  其他内分泌、代谢障碍所引起的痴呆状态与血管性痴呆的鉴别,在原则上与上述原则一致。总之,痴呆的发病原因通过详尽的、可靠的病史资料、各项检查结果初步确定,目前已开展的各种检查,如CT、MRI、PET及SPECT等,给脑血管性痴呆的诊断及鉴别诊断提供了较为可靠的依据。

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