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血胸(胸膜腔积血,胸腔积血)

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血胸如何鉴别诊断?

 血胸鉴别

  1、气胸

  (1)闭合性(单纯性)气胸

  在呼气肺回缩时,或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭,不再有空气漏入胸膜腔。胸膜腔内测压显示压力有所增高,抽气后,压力下降而不复升,说明破口不再漏气。胸膜腔内残余气体将自行吸收,胸膜腔内压力即可维持负压,肺亦随之逐渐复张。

  (2)张力性(高压性)气胸

  胸膜破口形成活瓣性阻塞,吸气时开启,空气漏入胸膜腔;呼气时关闭,胸膜腔内气体不能再经破口返回呼吸道而排出体外。其结果是胸膜腔内气体愈积愈多,形成高压,使肺脏受压,呼吸困难,纵隔推向健侧,循环也受到障碍,需要紧急排气以缓解症状。若患侧胸膜腔内压力升高,抽气至负压后,不久又恢复正压,应安装持续胸膜腔排气装置。张力性气胸由于胸腔内骤然升高,肺被压缩,纵隔移位,出现严重呼吸循环障碍,病人表情紧张、胸闷、甚至有心律失常,常挣扎坐起,烦躁不安,有紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有呼吸衰竭、意识不清。

  (3)交通性(开放性)气胸

  因两层胸膜间有粘连和牵拉,使破口持续开启,吸气和呼气时,空气自由进出胸膜腔。患侧胸膜腔内压力为0上下,抽气后观察数分钟,压力并不降低。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素,但也有在睡眠中发生气胸者,病人突感一侧胸痛、气急、憋气,可有咳嗽、但痰少,小量闭合性气胸先有气急,但数小时后逐渐平稳,X线也不一定能显示肺压缩。若积气量较大者或者原来已有广泛肺部疾患,病人常不能平卧。如果侧卧,则被迫使气胸患侧在上,以减轻气急。病人呼吸困难程度与积气量的多寡以及原来肺内病变范围有关。当有胸膜粘连和肺功能减损时,即使小量局限性气胸也可能明显胸痛和气急。

  2、血气胸 

  血气胸是自发性气胸中的重症,本病较为凶险,大多数病人起病有较明显的诱因,如剧烈活动,过度负重等。血胸原因大多数系由胸壁两层胸膜间粘连带突然撕裂,少数因肿瘤侵犯及巨型肺大泡破裂所致。由于本病既有肺压缩又伴出血,故症状较重。病人既有气急、胸闷等呼吸道症状,又有心悸、休克等循环系统症状。病人症状的轻重与肺压缩及出血程度有关 。

  本病既往主张一经确诊即行手术,认为延误手术可能危及患者生命,又可因胸腔淤血导致胸腔机化,进而造成肺功能损害。但笔者认为,只要观察密切 ,治疗得当,大多数血气胸者可避免手术创伤。因为粘连带撕裂大多为小血管损伤或毛细血管渗血,并非直接暴力所致的大血管创伤,故给予充分的观察与保守治疗时间是恰当的。具体为在闭式引流下观察出血量,只要无明显血压下降及心率逐渐加快等休克症状的出现,绝大多数血气胸患者均可经保守治疗而治愈。尤其是在闭式引流的早期,由于肺的部分复张及胸腔凝血的引出,患者可因循环血量相对不足而致血压下降,心率加快。此为 “一过性休克”, 切勿认为系出血不止所致。笔者在实践中发现,在闭式引流的早期采用间断夹管的方法可避免休克的发生。

  3.横膈破裂

 胸部创伤后横膈破裂,胃疝入胸腔,患者可出现呼吸困难、休克等症状,X线胸片显示胸腔下部液气平面,可误诊为伤性血气胸,仔细阅片可见到胃轮廓影,下胸部有时可听到胃肠蠕动音,放置胃管注入造影剂可协助鉴别。

  4.陈旧性胸腔积液

病史不详的陈旧性胸腔积液患者,发生胸外伤后的胸片显示胸部积液阴影,可误诊为外伤性血胸,胸腔穿刺抽得黄色液体或陈旧性血性液体可以区别。

  5.创伤性乳糜胸

创伤性血胸大多发生于创伤后早期,少数迟发性创伤性血胸可发生于伤后5~18天。创伤性乳糜胸常发生于创伤后约2周,与迟发性血胸可以相混淆,但前者引流量与饮食关系密切,乳糜激发试验可以协助鉴别。胸腔穿刺采集标本的性质和乳糜试验可以鉴别。

  6.脓胸

胸腔内积血可以引起中等度体温增高及血白细胞增多,须与血胸继发感染形成的脓胸相鉴别。血胸继发感染后的表现有:①高热、寒战、疲乏、出汗,白细胞计数明显升高并可出现中毒颗粒;②胸穿抽得积血涂片红白细胞正常比例为500∶1,如白细胞增多,红白细胞比例达到100∶1时,即可定为已有感染;③将胸腔抽出液1ml放于试管内,加蒸馏水5ml,混合后放置3min,如上部溶液为淡红色而透明,表示无感染,如溶液呈混浊或出现絮状物则多已继发感染;④将胸液作涂片检查和细菌培养,并作抗菌药物敏感测定,可以协助鉴别对治疗作出指导。

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