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银屑病性关节炎(参考外科学)

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银屑病性关节炎怎样治疗?

  (一)治疗

  1.西医药物治疗:

  (1)非甾体类抗炎药有较快的消炎止痛作用,对大多数银屑病性关节炎,为首选药物。常用的有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、非普拉宗、双氯芬酸、阿西美辛及舒林酸等,可根据病人耐受能力、临床疗效及经济条件选择一种口服。

  (2)细胞毒药物:由于本病在皮肤组织病理上有表皮细胞增殖过速,故可采用某些抑制DNA合成的细胞毒药物来抑制细胞的有丝分裂,以达治疗目的。这类药物对本病虽有一定疗效,但会产生毒性反应,而且停药后容易复发。在用药期间要经常检查肝、肾功能和白细胞,并严格选择适应证。

  ①甲氨蝶呤:为氨蝶呤的衍生物,对银屑病有较好疗效,但该药的中毒剂量和治疗剂量很接近,安全范围较窄,并可引起广泛性肝脏纤维化,故使用时要严格选择适应证。该药适用于红皮病型、脓疱型以及有广泛性皮损者,其禁忌证与氨蝶呤钠(白血宁)相同。在用药期间不能并用磺胺类、水杨酸类、四环素族、氨苯甲酸及苯妥英钠等药物。因甲氨蝶呤附着于血浆蛋白上,可被上述药物置换,干扰它在肾小管的排泄,从而增加其毒性。可以口服、肌内注射或静脉注射,每周用量20~25mg,或每天口服2.5mg,连服5天,停药2天,再服5天,再停药7天。Weinstein根据表皮细胞动力学原理,提出每12小时口服2.5~7.5mg,连服3次,以后每周以同样方法给药。其理由是正常表皮细胞的周期为457小时,而本病的表皮细胞周期仅为37.5小时。该药主要作用于细胞周期中DNA合成期,可阻止DNA合成而抑制细胞的有丝分裂。一次服药后作用12~16小时,连服3次,可于36~48小时内使全部病变表皮均受到抑制。对关节病变组织细胞的作用原理也是这样。正常表皮细胞因细胞周期长,进入DNA合成期少,故副作用亦少。

  其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、羟基脲、巯嘌呤、环孢素A等均,应根据各自的优缺点选择使用。

  ②维A酸(维甲酸)本药对银屑病皮损和关节炎都,以全反式维A酸疗效好,每次口服0.5Mg/kg。本药有致畸作用,妊娠及哺乳期妇女禁用,有肝肾功能不全者最好不用。

  ③乙亚胺其中常用的是乙双吗啉,虽然疗效好,但有诱发白血病的作用,故不应再使用。

  (3)糖皮质激素:目前一般不主张服用此类药物,因其副作用大,且减量或停药后可发生反跳现象。

  2.非药物治疗

  (1)光化学疗法:口服甲氧沙林(8-甲氧补骨脂素),2小时后照射长波紫外线,对银屑病皮损疗效较好,有报道关节炎的症状也能相应的减轻。

  (2)物理疗法:短波电疗法、超声疗法、全身矿泉热水浸浴法、全身蒸气浴法。

  (3)麻醉疗法:星状神经节阻滞、指关节滑膜注药疗法、骶髂关节滑膜注药疗法、膝关节滑膜注药疗法。

  (4)其他治疗:心理治疗及外科关节成形术。

  3.中医治疗

  (1)辨证论治:

  ①风寒阻络:

  主症:多见于儿童或初发病例。皮损红斑不显,鳞屑色白而厚,皮损多散见于头皮或四肢,冬季易加重或复发,夏季多减轻或消退,关节疼痛游走不定,遇风冷则加重,得热则舒,舌质淡红,舌苔薄白,脉弦紧。

  治法:祛风散寒,活血通络。

  方药:黄芪桂枝五物汤合身痛逐瘀汤加减。

  生黄芪20g,桂枝12g,秦艽15g,羌活15g,当归15g,桃仁10g,红花10g,乳香10g,乌梢蛇15g,川牛膝20g,地肤子12g,炙甘草6g。

  ②风热血燥:

  主症:皮损遍及躯干四肢,且不断有新的皮损出现。皮损基底部皮色鲜红,鳞屑增厚,瘙痒,夏季加重,常有低热,关节红肿发热,疼痛较为固定,得热痛增,大便干结,小便黄赤,舌质红,舌苔黄,脉弦细而数。

  治法:散风清热,凉血润燥。

  方药:消风散合解毒养阴汤加减。

  金银花20g,蒲公英20g,生地30g,丹皮20g,赤芍20g,丹参20g,蝉蜕10g,石斛15g,苦参12g,知母15g,生石膏30g,地肤子20g。

  ③湿热蕴结:

  主症:皮损多发于掌关节屈侧和皮肤皱褶处,皮损发红,表皮湿烂或起脓疱,低热,关节红肿,灼热疼痛,下肢浮肿或有关节积液,阴雨天症状加重,神疲乏力,纳呆,下肢酸胀沉重,舌质暗红,舌苔黄腻,脉滑数。

  治法:清热利湿,祛风活血。

  方药:四妙散合身痛逐瘀汤加减。

  苍术10g,黄柏12g,生薏仁20g,秦艽15g,羌活15g,白鲜皮20g,苦参12g,土茯苓30g,猪苓15g,桃仁10g,红花10g,乳香10g,川牛膝20g。

  ④热毒炽盛:

  主症:全身皮肤鲜红或呈暗红色,或有表皮剥脱,或有密集小脓点,皮肤发热,体温增高或有高热,口渴喜冷饮,便干,尿黄赤,四肢大小关节疼痛剧烈,不敢屈伸,舌质红绛,舌苔少,脉象洪大而数。

  治法:清热解毒,凉血活血。

  方药:解毒清营汤加减。

  金银花30g,连翘20g,蒲公英20g,板蓝根20g,生地20g,丹皮20g,知母15g,生石膏60g,石斛15g,赤芍20g,丹参20g,水牛角粉30g,玳瑁粉5g(冲服)。

  ⑤肝肾亏虚:

  主症:病程长年迁延不愈,皮损红斑色淡,大多融合成片,鳞屑不厚,关节疼痛、强直变形,腰酸肢软,头晕耳鸣,舌质暗红,舌苔白,脉象沉缓,两尺脉弱,男子多有遗精、阳痿,妇女月经量少色淡或经期错后。

  治法:补益肝肾,祛风活血。

  方药:大补元煎合身痛逐瘀汤加减。

  生地20g,熟地20g,当归15g,杜仲12g,山茱萸12g,枸杞子15g,秦艽15g,桃仁10g,红花10g,制乳香10g,羌活12g,川芎12g。

  (2)综合治疗:

  ①中成药:雷公藤多甙片、血府逐瘀丸、昆明山海棠片、阿维A酯(银屑灵)冲剂、火把花根片、复方青黛丸。

  ②单验方:据赵炳南老师经验用楮桃叶或侧柏叶适量煮水泡浴,对皮损治疗有卓效。

  ③针灸疗法:

  体针:取穴足三里、风池、合谷、外关、尺泽、阳溪、大椎、肾俞、腰阳关、居髎、悬钟、阳陵泉、血海、三阴交、申脉、照海等,每次5~6穴,采用平补平泻手法,留针20~30min。

  三棱针:适用于本病热毒炽盛证。用三棱针挑刺耳垂或耳轮,放出少量血液,每天或隔天1次。

  ④薰洗疗法:祛风活血洗药(山东中医学院附院处方:蛇床子、地肤子、苦参、黄柏、透骨草各15g,大黄、白鲜皮、乳香、没药、苏木、红花、大枫水煎成500ml,薰洗四肢关节及皮损,1次/d。

  ⑤外用药膏:据赵炳南的经验对银屑病血热证可外用黄连膏、清凉膏、香蜡膏;对血燥型可外用10%~20%京红粉软膏,2.5%~25%黑豆油软膏,5%~10%黑红软膏、豆青膏等。京红粉系汞制剂,大面积使用容易产生毒性反应,应由低浓度向高浓度过渡,最好先选小块皮损试用,如无不良反应再用于全身。

  4.护理

  (1)护理问题:心情忧虑、沮丧、恐惧;生活能力下降;皮肤损害,有感染的可能;多关节疼痛、活动不利;有关节畸形的可能。

  (2)护理目标:消除患者不良情绪;提高生活能力;减轻皮肤损害,避免感染;恢复自主活动,保持肢体功能位。

  (3)护理措施:

  ①病室的温度宜保持在20℃左右,空气流通,阳光充足。

  ②饮食予低脂普食,忌鱼腥、海发之品,忌酸辣刺激性食物;发热的患者,消耗严重,需进高蛋白、高热量、高维生素饮食。

  ③做好心理护理,保持其心情舒畅,使患者树立信心,积极配合治疗。

  ④密切观察皮疹的分布部位、颜色、大小、形状,鳞屑多少,皮损瘙痒程度,有无渗出、出血点,及时报告医师。

  ⑤保持床铺清洁,及时更换床单并清扫皮屑。治疗期间外涂油膏时,应穿洗净的旧布衣服,铺清洁的旧布床单,以免油污及化纤等对皮肤造成刺激,使病人感到不适。

  ⑥对红皮症银屑病患者应停用一切可疑致病的药物。此类病人机体抵抗力很低,易引起继发感染,因此病室应经常消毒,注意保暖,防止病人受凉感冒或引发呼吸道感染。

  ⑦加强口腔护理,防止黏膜感染真菌。

  ⑧应鼓励病人每天进行适当的关节活动锻炼。对于晨僵明显的病人应鼓励、辅助其活动锻炼。

  ⑨对于因关节间隙变窄或因肌腱挛缩而造成的关节运动障碍的患者,必须每天协助其进行被动性地活动锻炼,促使功能改善或恢复,避免畸形的发生。

  ⑩密切观察非甾体抗炎药、金制剂、青霉胺及免疫抑制剂使用中的毒副作用,一旦出现及时处理。

  (4)出院指导:

  ①保持心情舒畅,生活规律,注意卫生,预防感染。

  ②饮食忌辛辣、鱼腥海发之品。

  ③坚持进行适当的功能锻炼,增强机体免疫力并预防肌萎缩和关节畸形的发生。

  ④如复发及时就诊。

  (二)预后

  本病病程漫长,可持续数十年,甚至可迁延终身,易复发。银屑病患者预后一般较好。少数病人关节受累广泛,皮损严重,致残率高。急性病关节炎本身很少引起死亡,然而糖皮质激素和细胞毒药物治疗,可引起致命的并发症,如严重感染、消化性溃疡及穿孔等。

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