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胰腺外伤(参考外科学)

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胰腺外伤有哪些症状?

胰腺外伤症状

早期症状: 早期常无明显症状及特异性体征,容易延误诊断及治疗,合并症发生率增高。

晚期症状: 由于组织坏死及污染、失血、休克、免疫力下降,则感染扩散常易发生多器官功能衰竭,死亡率甚高。

相关症状: 胰源性腹痛 腹腔积血 失血过多 免疫力下降 组织坏死 血管伤 开放性损伤

  一、症状

  1.仅胰腺自身损伤,在早期常不会导致立即死亡。早期死亡者往往因合并其他实质脏器伤、或大血管损伤大出血死亡。

  2.单纯胰腺损伤或有轻度合并伤时,早期往往无明显症状及特异体征,延误治疗则合并症发生率增高。

  3.周围组织坏死、出血,胰酶的消化作用引起周围组织坏死、出血,使损伤后合并症高达30~50%。

  4.多器官功能衰竭,由于组织坏死及污染、失血、休克、免疫力下降,则感染扩散常易发生多器官功能衰竭,死亡率甚高。

  5.中度损伤的早期,加之伤后胰液的分泌暂时受到抑制,或胰酶释放尚未被激活,故早期症状不典型。

  6.胰腺损伤后合并其他脏器伤发病率甚高,开放性损伤合并其他脏器伤:肝脏损伤、胃肠伤、十二指肠伤、脾脏损伤、肾脏损伤、小肠损伤、结肠伤、血管伤等。闭合性胰腺损伤合并其他脏器伤:肝脏损伤、胃损伤、十二指肠损伤、脾脏损伤、小肠伤、血管伤等。

  二、诊断

  1.不可忽视上腹部挫伤

  凡上腹部的钝挫伤,不论作用力来自何方,均应考虑到有胰腺损伤的可能,当胰腺断裂伴大血管伤,多有明显的腹部体征,而胰腺损伤范围小,又在隐藏的部位则早期易忽略,可在数日以至数周后始被发现。

  2.要正确判断血清淀粉酶

  有时误认为胰腺损伤后淀粉酶一定要升高,忽视了淀粉酶升高的时间,以及严重的胰腺损伤淀粉酶可不升高,因而贻误诊断。胰腺损伤后,血清激粉酶大多数升高(约占90%),但损伤与升高的时间成正比。在179例胰腺钝挫伤,伤后30分钟内血清淀粉酶升高仅36例(20%)。因此,在胰腺损伤的初期由于胰酶分泌暂时受到抑制,故可不升高。应行反复测定做动态的观察。决不可因伤后一次的血清淀粉酶不高,而否定了胰腺损伤的存在。有人提出,当疑有胰腺损伤时,收集2小时尿液测淀粉酶的量,比测定血清淀粉酶更为可靠。也可行腹腔穿刺或灌洗作淀粉酶测定以助诊断。胰腺损伤后的腹腔体液中,淀粉酶很快即升高,绝大部分为阳性。

  3.对胰腺损伤后病程的发展,要有充分的认识

  胰腺损伤轻者为挫伤,重者可断裂、破裂,有时合并十二指肠损伤。胰腺挫伤开始症状隐蔽及至胰液渗出至一定程度时,出现自我消化方呈现明显的症状。在严重挫伤而胰腺包膜又未破裂者,由于挫伤的组织肿胀,胰包膜的“紧箍”作用,则胰腺组织的损害,往往是进行性加重以至坏死。

  4.胰腺损伤常与其他脏器伤相互混淆

  由于胰腺周围毗邻大血管、脏器,故常合并其他脏器伤使症状混淆,给诊断带来了困难。有时只顾大血管伤或其他实质性脏器伤,而把胰腺损伤漏诊。

  5.其他检查

  B型超声及CT检查:对胰腺损伤有一定的诊断价值,阳性率较高。

  纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影(ERCP):对胰腺损伤诊断的阳性率甚高,特别是确定有无胰腺导管损伤更有意义。

  腹腔灌洗或腹腔穿刺:此法的诊断价值大,阳性率几乎可达100%(腹腔积血抽出液淀粉酶升高)。

  6.术中诊断要点

  严重的胰腺挫伤或断裂,开腹后即可做出明确的诊断:腹腔内积血及腹膜后血肿、小网膜囊内积血等,一般诊断多无困难。而损伤较轻微者则易于遗漏。因此,当疑及胰腺损伤时,必须进行全面的检查。

  剖腹检查的切口要够大。提起横结肠,将小肠向下推移,触摸结肠系膜根部、胰腺下缘及邻近组织。切开胃结肠韧带,将胃向上提,结肠拉向下方。再切开十二指肠外侧的后腹膜,游离十二指肠,以探查胰头的背侧,并借此了解有无合并十二指肠损伤。并将胰腺上下缘的后腹膜切开,根据需要再行游离胰腺背面。在探查过程中,发现胰腺上有血肿者,应予以切开检查,即使是小血肿亦不能忽视,往往损伤的胰腺组织即在血肿之下。有人曾强调:凡上腹部腹膜后血肿,均应考虑有胰腺损伤的可能。我们治疗的病例中,后腹膜几乎均有血肿。轻度胰腺损伤,包膜通常完整,仅局部水肿,胰腺周围有淤斑及不同程度的出血。

  为证实胰管有无断裂,有人主张将胰尾切除一小部分逆行插管造影。亦可切开十二指肠,经十二指肠乳头插管造影。这种检查方法仅用于胰腺挫伤较严重、范围较广、难以证实胰管是否断裂者。若为单纯挫伤,一般仅予以充分引流即可治愈,若贸然切除胰尾,或切开十二指肠插管造影,将会加重创伤并造成胰瘘或十二指肠瘘,增加了治疗的困难。为此则可采用美蓝注入法:即用1ml美蓝加入4ml水(盐水),注入损伤远端正常胰腺组织内,则美蓝可经损伤的主胰管溢出。

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