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中老年男子部分性雄激素缺乏综合征(参考内科学)

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中老年男子部分性雄激素缺乏综合征怎样治疗?

中老年男子部分性雄激素缺乏综合征诊疗知识

就诊科室: 内分泌科 男科 治疗费用: 市三甲医院约5000--10000 治愈率: 治疗周期: 治疗方法: 药物治疗

中老年男子部分性雄激素缺乏综合征一般治疗

  一、治疗

  睾酮补充治疗为试验性质,疗程3个月,如果症状改善,可长期应用;如无效,应即停止治疗。

  1.睾酮补充治疗的常用制剂

  (1)皮肤贴剂:

有阴囊皮肤和非阴囊皮肤贴剂2种,已获FDA批准。2种贴剂均能模拟T分泌的昼夜节律释放T,提供更符合生理剂量的T。由于阴囊皮肤含有较高的5α-还原酶2活性,能将皮肤吸收的睾酮转化为DHT,因此,在应用阴囊贴剂期间,DHT的浓度是过高的,可比正常男子高12倍,这种超生理性高浓度DHT是否对前列腺或其他组织产生不良影响,尚待进一步观察。

  (2)口服制剂:

首选十一酸睾酮口服剂(商品名安特尔),甲睾酮由于有严重的肝毒性,不适宜用于长期睾酮补充治疗。安特尔口服后在小肠吸收,经过淋巴系统进入血液循环。因而避开了肝脏分解的首过效应。虽然肠道吸收的具体步骤未明,但是通过测定口服同位素标记安特尔的放射性活性,可以了解安特尔的吸收和转运过程。动物实验安特尔口服后2.5~5h胸导管淋巴液和血浆的放射性同时达峰浓度,4.5~7h后尿中放射性强度达到高峰,24h尿中排出口服剂量的40%。正常男子口服安特尔后血浆T的达峰时间在1~8 h之间,平均4h,约在10h恢复到原来水平,显示有较大的个体差异。睾丸功能减退患者在采用安特尔治疗期间,开始2~3周血浆T和E2水平逐渐上升,并达到坪高。此后即长期保持稳定。常用剂量为80~160mg/d,分2次饭后口服。

  (3)肌注制剂:

常用的肌注制剂包括环戊丙酸睾酮、庚酸睾酮和十一酸睾酮注射液,剂量100~200mg,每2周肌注1次。庚酸睾酮200mg单剂肌注后,吸收迅速,6h血浆T水平已达正常范围,24h达峰,以后逐渐下降,13天已降至正常范围下限。

  2.睾酮补充治疗的疗效

睾酮补充治疗后体能和精力改善,瘦体量(1ean body mass)增加,骨质矿化增加,腹部脂肪沉积减少,性功能改善,血浆T升至正常水平、E2和DHT水平升高2倍、促性腺激素水平下降。一组23例平均年龄56±13岁的睾丸功能减退患者口服安特尔40mg/d,每8小时1次,疗程60天以上,结果在治疗期间勃起功能、性欲和体能全面恢复正常者占39%,只有性欲和体能恢复者占22%,其余39%无效。在一项双盲安慰剂交叉对照的临床试验中,13例57~76岁男子血清T≤13.9nmol/L,每周肌注庚酸睾酮100mg或安慰剂各3个月,结果注射睾酮期间血清T的最低水平为19.6±0.7nmol/L,3个月治疗结束时,瘦体量显著增加,尿羟脯氨酸排量显著减少,血球比积显著升高,总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)显著降低。

  3.睾酮补充治疗的安全性问题

T对身体的多个系统或器官有影响,包括红细胞生成、钙内环境稳定、骨骼矿化、脂质代谢、糖代谢、肝功能和前列腺。在长期睾酮补充治疗时,可能发生的最重要不良反应是肝功能损害、脂质代谢紊乱和前列腺增生等问题。

  (1)肝功能损害:

已经证明具有肝毒性的睾酮制剂几乎毫无例外地是17-烷基化睾酮口服制剂,如甲睾酮、氟甲睾酮(氟羟甲基睾酮)和类似的其他制剂。这些睾酮制剂已不用于长期睾酮补充治疗。安特尔不是17-烷基化结构,没有肝毒性,注射用的环戊丙酸睾酮和庚酸睾酮也没有肝毒性。

  (2)脂质代谢系乱:

前面已经提到,睾酮补充治疗可引起总胆固醇和LDLC水平下降,这一点已得到了证实。有关T和心肌梗死关系的研究提示,血清T水平降低是冠状动脉硬化的一个危险因素。复习已发表的研究,各种雄激素[T,FT,DHEA,DHEAS和(或)△4A]和冠状动脉病变相关性的30篇文献,其中18篇的结果是雄激素与冠状动脉病变呈负相关,11篇的结果是二者无关联,只有1篇是肾上腺雄酮与血管造影显示的冠心病呈正相关。因此,大多数研究提示睾酮补充治疗不会增加冠状动脉硬化的危险性,反而会有益处。

  (3)前列腺增生:

前列腺是一个雄激素依赖性器官,老年人的前列腺增生肥大,并有可能压迫尿道,引起排尿困难。因此。睾酮补充治疗是否会促进前列腺增生或诱发前列腺癌,是睾酮补充治疗过程中备受关注的问题。在正常成年男子,前列腺上皮细胞不断地自我更新,上皮细胞死亡和新生的速率保持平衡.使前列腺既不萎缩,也不过度增生。如果一个成年男子施行去势手术,血浆T水平迅速降至1.0ng/ml以下,前列腺的分泌性上皮细胞大部分凋亡,前列腺容积迅速缩小。提示分泌性上皮细胞是雄激素依赖性的,而基础上皮细胞(可能是一种干细胞)则不依赖于雄激素。分泌性上皮细胞还受许多生长因子的调节,如表皮生长因子(EFG)、变形生长因子-β(TGF-β)、成纤维细胞生长出因子(FGF)、神经生长因子(NGF)以及IGF-I和IGF-Ⅱ等。这些生长因子通过旁分泌、自分泌和内在分泌(intrasecretion)方式起作用。血液循环中的T弥散进入分泌性上皮细胞,75%以上被5α-还原酶2催化为DHT,然后进入细胞核与雄激素受体结合,激活蛋白合成(分泌性蛋白、酶、生长因子等)过程。

  在1个对照研究中,睾丸功能减退患者在睾酮补充治疗6~12个月后,直肠B超测量前列腺容积为19.9~22.8 ml,比不治疗组(11.0~13.5ml)显著增大,但与年龄匹配的正常男子比较,无显著差异。血清前列腺特异抗原(PSA)浓度治疗组(0.88~1.10μg/L)与正常组(0.91~1.14μg/L)比较无差别,但是显著高于未治疗组(0.55~0.73μg/L)。3组间的尿流率和尿流指数无差异。因而睾丸功能减退患者接受睾酮补充治疗不会引起前列腺过度增生。一组35例睾丸功能减退男子口服安特尔80~200mg/d,疗程长达10年,未发现肝功能损害,指检未发现前列腺癌。

  二、预后

  目前的证据,睾酮补充治疗后前列腺会有轻度增生,但是一般不会影响排尿。尚没有证据显示睾酮补充治疗会引发前列腺癌,但是会刺激前列腺癌生长,已有前列腺癌的患者禁用睾酮补充治疗。

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