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食管憩室(参考内科学)

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食管憩室有哪些症状?

食管憩室症状

早期症状: 咽食管憩室、食管中段憩室、膈上憩室早期早期无症状,诊断困难。

晚期症状: 当憩室增大,可在吞咽时有咕噜声。若憩室内有食物潴留,可引起颈部压迫感。淤积的食物分解腐败后可发生恶臭味,并致黏膜炎症水肿,引起咽下困难。

相关症状: 恶病质 气道和食管之间的瘘管 咽部有异物感 发炎 反胃 呼吸困难

  一、症状

  Zenker’s憩室一旦出现,其大小、症状、并发症的发生率及严重程度均呈进行性加重,症状的出现可能与UES功能不全、并发憩室炎以及憩室过大而产生压迫有关。早期症状表现为吞咽时咽部有异物感或梗阻感,并产生气过水声,随着憩室的增大,出现咽下困难和食物反流。咽下的唾液及夜间的食物反流导致支气管炎、肺炎、肺不张、肺脓肿等,呼吸时带有口臭。憩室囊袋扩大并下垂至颈椎左侧,在颈部可能触及一个柔软的肿块。憩室还可压迫喉返神经而出现声音嘶哑,压迫颈交感神经产生Horner综合征。后期憩室继续扩大可引起食管完全性梗阻,并发憩室炎、溃疡、出血、穿孔,这类患者常有恶病质,部分病例可能发生食管鳞癌。

  食管中段憩室为牵引性、真性憩室。憩室口大底小。囊袋可高于憩室颈部,由于其收缩排空良好,多数患者并无明显症状,只是在做上消化道钡餐或胃镜检查时才偶然发现。少数患者有咽下困难,憩室过大可能出现食管反流,也有可能出现反刍。并发憩室炎时有胸骨后疼痛、偶有穿孔、纵隔炎、纵隔脓肿或食管支气管瘘等。

  膈上憩室的症状与憩室的大小及并发症有关,食管运动功能检查显示其运动减弱,但症状与之并无明显关联。患者可感有胸闷、胸骨后痛、咽下困难、食物反流等,偶并发食管癌及自发性食管破裂,甚至食管支气管瘘。

  1、典型病史和临床表现

 憩室属良性疾病,发展缓慢,病史较长。如Zenker’s憩室,大小为0.5~12cm,起初憩室很小,可以不表现任何症状,随着憩室逐渐增大,患者咽部有异物感、瞬间食物停滞感,渐渐出现反胃,进食后数小时或夜间常有未经消化的食物反流到口中。由于憩室中食物贮留时间的长短不同,反流出来的食物可为原味或呈酸臭味,饮水时可能发出含嗽声响(Boyce征),可见呛咳。巨大憩室可逐渐引起食管狭窄,出现吞咽困难。有的患者左颈部出现包块,轻轻按摩之后又可以消失,有的患者每晚睡前要先平卧将头放低,甚至头着地,以便将憩室内容引流出来,然后才能安睡。大憩室压迫气管可引起呼吸困难,个别病例出现声带麻痹,但罕有压迫颈内动脉或迷走神经而引起晕厥、休克或偏瘫者。根据Shallow等对186例Zenker’s憩室病例分析结果,其临床症状有吞咽困难者86%,食物反流者83%,吞咽时有含嗽声者64%,体重减轻者44%,咳嗽者35%,咽喉胀感10%,气短及胸闷10%,颈痛7%,声音嘶哑2%。陈拥军等报道1例77岁妇女,因误吞猪骨后咽部疼痛、吞咽困难、不能进食2天就医,经内镜和X线检查证实为Zenker’s憩室合并炎症。

  食管中段憩室一般不大,直径1~2cm左右,呈锥形,无颈,不易积食。多数患者无症状,但有的患者可出现胸骨后疼痛、烧心感,也可发生狭窄而引起吞咽困难者。

  膈上憩室往往发生在贲门食管连接处之上方,因食物易贮留而不易排出,患者常有哽噎感、烧心感、嗳气、呃逆和反胃,特别是改变体位时易引起反胃、呕吐,下胸部有气过水声,吐出物多为未消化食物或隔餐食物。憩室大者压迫食管或伴有食管痉挛时,均引起吞咽困难,个别患者诉称胸骨后隐痛或剧痛。膈上憩室往往合并食管裂孔疝及反流性食管炎等。

  食管壁内假性憩室很小,通常为1~3mm,但有规则地分布于整个食管。由于并发炎症并逐渐发展,可产生食管狭窄,大多数病例表现间歇性吞咽困难,症状逐渐加重,并觉胸骨后疼痛。食管无狭窄者不出现吞咽困难。Patel等收集文献中29例,其中28例有中度吞咽困难,1/3的病例有糖尿病,45%的病例食管中培养出白色念珠菌。

  食管憩室大者易贮留食物,容易合并炎症,甚至发生溃疡、出血,使症状加重,往往有胸骨后闷胀感、烧心感,一旦合并出血则以呕血为主要表现,呕血量一般不多,夹杂或不夹杂未消化食物。如有自发性穿孔或内镜检查导致穿孔,则见剧烈胸痛,呼吸急促,发绀,心律失常及颈部皮下气肿等表现,病情重笃,病死率高达46%。

  2.食管憩室的诊断主要依据

食管X线吞钡和食管镜检查。

  (1)X线检查

由于小憩室可被充钡的食管所掩盖,应移动体位进行观察。Zenker’s憩室采取左侧斜位易见,因好发后壁左侧,尤其头部转向左侧时更易显出。初期憩室呈现半月形光滑膨出。后期呈球状,垂于纵隔内。憩室巨大可压迫食管。内有食团可见充盈缺损。并发炎症黏膜粗糙。食管中段憩室可见漏斗状、圆锥状或帐篷状光滑的膨出。总之,食管憩室的X线征象具有特征性,因此不易与其他疾病混淆。

  (2)食管镜检查:

应在直视下进行,以免误入憩室内引起穿孔。内镜可见到憩室开口,可判断其大小和部位,并能除外有无并发症,如炎症、出血、溃疡和癌变。

  二、诊断

  在诊断上,需对咽食管憩室、膈上憩室、食管中段憩室、假性食管憩室进行鉴别:

  1、咽食管憩室的诊断及诊断标准:

临床物理检查阳性体征不多,部分患者在吞咽几口空气后,反复压迫环咽肌水平胸锁乳突肌前缘,可听到响声。

  诊断的主要手段是X线检查,平片上偶见液平面,服钡可见食管后方的憩室,若憩室巨大明显压迫食管,可见到钡剂进入憩室后,再有一条钡剂影自憩室开口流向下方食管。造影时反复变动体位,有利于憩室的充盈和排空,便于发现小憩室及观察憩室内粘膜是否光滑,除外早期恶变。

  2、膈上憩室的诊断及诊断标准

上憩室常由胸部X线检查确诊。胸部平片有时可看到含液平面的憩室腔,服钡造影在膈上几厘米处见到憩室,常突向右侧,亦可突向左侧或前方。膈下腹段食管出现憩室的情况极为罕见。憩室可以同时合并裂孔疝,造影时需多方位观察,以免漏诊或误诊。内窥镜检查有一定危险,只在怀疑恶变和有合并畸形时进行。

  3、食管中段憩室也同样依靠X线确诊,

服钡造影时要采用卧位或头低脚高位,并左右转动体位,才能清晰地显示憩室的轮廓,因为食管中段憩室的开口都比较大,造影剂很容易从憩室内流出,不易在内存留。

  4、假性食管憩室的诊断及诊断标准:

X线检查时不能发现假性憩室,服钡造影可发现食管腔内有多发的长颈烧瓶状或小钮扣状小囊袋,1~5mm大小不等,呈散在性或局限性分布,食管明显狭窄处,假性憩室亦较多,故认为食管狭窄与假性憩室周围炎症有关。内窥镜检查食管呈慢性炎症改变,仅在极少数患者中见到假性憩开口,活检亦不易确诊。

  很多假性憩室患者常有念珠菌感染,可能是继发的,尤其是糖尿病患者。

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