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转换性障碍(参考精神病学)

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转换性障碍有哪些症状?

  该病多起病于青年期,35岁以上初发者少见。常在心理社会因素刺激下,急性起病。可有多次发作,尤多见于女性。临床上主要表现为解离性(精神障碍)和转换性(躯体障碍)两种障碍。由于它既可有运动、感觉障碍,又可表现为类自主神经功能、意识、记忆障碍,甚至精神病性障碍,因此临床上易造成误诊。本病的临床表现甚为复杂多样,现分为以下几种类型。

  1.分离障碍 临床表现为意识及情感障碍。意识障碍以意识狭窄、朦胧状态为多见,意识范围缩小,有的呈梦样状态或酩酊状态。意识障碍时各种防御反射始终存在,并与强烈的情感体验有关,可以有哭笑打滚、捶胸顿足、狂喊乱叫等情感暴发症状。有时呈戏剧样表现,讲话内容与内心体验有关,因此容易被人理解。这一类型起病前精神因素常很明显。尽管患者本人否认,但旁人看来,疾病的发作常有利于摆脱困境,发泄压抑的情绪,获取别人同情和注意,或得到支持和补偿。反复发作者,往往通过回忆和联想与既往创伤经历有关的事件或情境即可发病。按照临床特点,这一类型又可区分为以下类别。DSM-Ⅲ和Ⅳ根据其临床表现分为分离性遗忘、分离性神游、多重人格、人格解体障碍及非典型分离性障碍等。

  (1)分离性遗忘症(dissociative amnesia):属于心因性遗忘,患者没有头、脑外伤等器质性损害,而对自己经历的重大事件突然失去记忆;被遗忘的事件往往与精神创伤或应激性事件有关,并非由于偶然原因而想不起来。如果只限于某一段时间内发生的事件不能回忆,称局限型(local form)或选择性遗忘;对以往全部生活失去记忆者则称为广泛型(generalized form)遗忘。

  (2)分离性神游症(dissociative fugue):是解离性障碍的一种特殊形式,患者常在急剧的精神刺激作用下发病,突然从某一地方向另一地区游荡,往往多是从不顺心的住所出走,可从家中或工作场所出走,到外地旅行;旅行地点可能是以往熟悉和有情感意义的地方。此时患者虽然处于觉醒状态,但意识范围缩小,漫游缺乏计划性和目的性,但日常的基本生活(如饮食起居)能力和简单的社交接触(如购票、乘车、问路等)依然保持;有的患者忘却了自己既往的经历,而以新的身份出现,他人看不出其言行和外表有明显异常;历时几十分钟到几天或更长些时间,期间的行为相当完整,过后完全遗忘或仅能片断回忆。典型的神游极为少见。

  (3)分离性木僵状态(dissociative stupor):精神创伤之后或为创伤体验所触发,出现较深的意识障碍,在相当长时间维持固定的姿势,仰卧或坐着,没有言语和随意动作,对光线、声音和疼痛刺激没有反应。此时患者的肌张力、姿势和呼吸可无明显异常。以手拨开其上眼睑,可见眼球向下转动,或紧闭其双眼;表明患者既非入睡,也不是处于昏迷状态。一般数十分钟即可自行醒转。

  (4)分离性恍惚状态和附体状态(dissociative trance and possession):恍惚状态表现为明显的意识范围缩小,当事人处于自我封闭状态,其注意和意识活动局限于当前环境的一、两方面,只对环境中个别刺激产生反应,典型的恍惚状态见于催眠,巫术或迷信活动中施术者与“鬼”、“神”进行交往之际,以及某些气功,如鹤翔桩之类,诱导的入迷状态。处于恍惚状态的人,如果其身份为神灵或已死去的人所替代,声称自己是某神或已死去的某人在说话,则称为附体状态。分离性恍惚状态和附体状态是不随意的,非己所欲的病理过程;患者的运动、姿态和言语多单调、重复。通过他人或自我暗示,可随意控制这类状态的出现或消失者,属一种与特定文化或迷信相关行为;虽呈意识分离现象,不应诊断为分离障碍。

  (5)分离性身份障碍(dissociative identity disorder), 又称癔症性双重或多重人格。患者突然失去对自己往事的全部记忆,对自己原来的身份不能识别,以另一种身份进行日常社会活动;如神鬼或亡灵等附体,取代病人身份。对周围环境的觉察不充分,其注意和知觉只限于周围人和物的某些方面,且与病人改变了的身份相联系。该症为一过性精神障碍,无妄想、幻觉等精神病性症状。以两种人格交替出现者较常见,称双重人格(double personality)或交替人格(alternating personality);其中一种人格常居主导地位。

  (6)其他分离障碍:除以上类型分离障碍外,临床上还可见到以下特殊类型:

  ①情感爆发(emotional outburst):意识障碍较轻,常在与人争吵、情绪激动时突然发作,哭啼、叫喊,在地上打滚,捶胸顿足,撕衣毁物,扯头发或以头撞墙;其言语行为有尽情发泄内心愤懑情绪的特点。在多人围观的场合发作尤为剧烈。一般历时数十分钟即可安静下来,事后可有部分遗忘。

  ②癔症性假性痴呆(hysterical pseudodementia):Wernicke提出的一种癔症类别。患者在精神创伤之后突然出现严重智力障碍,对甚至是最简单的问题和其自身状况不能做出正确回答,或给予近似的回答,向其提简单问题,均回答“不知道”,或借口搪塞;相反对复杂问题的回答,却能做到正确无误。给人以呆滞的印象;但无脑器质性病变或其他精神病存在,有别于器质性或抑郁性假性痴呆。

  ③Ganser综合征:Ganser(1898)描述的一组精神症状,多见于被拘禁的罪犯。患者有轻度意识模糊,对提问问题能正确领悟,但经常给予近似的回答,如“‘2 2’等于几?”,他答“3”或“5”,牛有五条腿等;叫患者划燃火柴,则将火柴梗倒过来,用没有药头的那一端擦火柴盒;叫他用钥匙开门,则把钥匙倒过来插向锁孔,给旁人以故意做作的印象或开玩笑的形象;而在有些行为方面却不能显示痴呆。并常伴有行为怪异,或兴奋与木僵交替发作。缓解后,其谓刚才似在梦中。

  ④童样痴呆(puerilism):比较多见,继精神创伤之后突然表现为儿童样的幼稚语言、表情和动作;患者以幼儿自居,其表情、行为、言语等精神活动都回到童年,稚气十足,且表现过分,看得出其做作色彩,装出二三岁无知孩子的样子。把周围人称呼为“叔叔”、“阿姨”。有人认为这一情况与Ganser综合征一样,同属癔症性假性痴呆中的特殊类别。

  ⑤癔症性精神病(hysterical psychosis):在受到严重的精神创伤之后突然起病,主要表现为明显的行为紊乱,哭笑无常,短暂的幻觉、妄想和思维障碍,以及人格解体等。其症状多变,多发生于表演型人格的女性。病程很少超过3周,可突然恢复常态,而无后遗症状,但可再发。

  2.转换障碍 主要表现为随意运动和感觉功能障碍,提示患者可能存在某种神经系统或躯体疾病,但体格检查、神经系统检查和实验室检查,都不能发现其内脏器官和神经系统有相应的器质性损害。其症状和体征不符合神经系统解剖生理特征,而被认为是患者不能解决的内心冲突和愿望具有象征意义的转换(conversion)。可有以下常见类型。

  (1)运动障碍:可表现为动作减少、增多或异常运动。

  ①瘫痪:可表现单瘫、截瘫或偏瘫,检查不能发现神经系统损害证据。可表现为单瘫、偏瘫、截瘫、四肢瘫痪(以下肢多见),伴有肌张力增强或弛缓。有肌张力增强者常固定于某种姿势,被动活动时出现明显抵抗。但不符合解剖特点,常以关节为界;要求瘫痪肢体运动时,可发现拮抗肌肉收缩。将瘫痪肢体上抬,检查者突然放手时,瘫痪肢体徐徐落下,而不与中枢性瘫痪远端重于近端、周围性瘫痪近端重于远端的特点相符。下肢瘫痪,腿被拖着走,而不是借髋部力量先将腿甩到前面。虽走路歪斜,但会支撑,很少跌倒。下肢瘫痪者卧位时下肢活动自如,但不能站立行走,如扶之行走,则比真正器质性患者还要困难。但当患者确信旁边无人时,则行走很好,慢性病例可有肢体挛缩或呈现失用性肌萎缩。但没有提示器质性病变的肌张力及腱反射改变或阳性病理反应。

  ②肢体震颤(tremor)、抽动(tics)和肌阵挛(myoclonus):表现为肢体粗大颤动,或不规则抽动,肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动,类似舞蹈样动作。

  ③起立不能、步行不能(astasia-abasia):患者双下肢可活动,但不能站立,扶起则需人支撑,否则向一侧倾倒;也不能起步行走,或行走时双足并拢,呈雀跃状跳行。

  ④缄默症(mutism)、失音症(aphonia):患者不用言语表达意见或回答问题,但可用书写或手势与人交谈,称缄默症。想说话,但发不出声音,或只能用耳语或嘶哑的声音交谈时,则称失音症。检查神经系统和发音器官,无器质性病变,也无其他精神病症状存在。

  (2)痉挛障碍(convulsion):常于情绪激动或受到暗示时突然发生。缓慢倒地或卧于床上,呼之不应,全身僵直,肢体一阵阵抖动,或在床上翻滚,或呈角弓反张姿势。呼吸时急时停,可有揪衣服、抓头发、捶胸、咬人等动作。有的表情痛苦,双眼噙泪,但无咬破舌头或大小便失禁。大多历时数十分钟,症状缓解。

  (3)抽搐大发作:发病前常有明显的心理诱因。抽搐发作无规律性,没有强直及阵挛期,常为腕关节、掌指关节屈曲,指骨间关节伸直,拇指内收,下肢伸直或全身强硬,肢体阵发性乱抖、乱动。发作可伴哭叫,呼吸呈阵发性加快,脸色略潮红。无尿失禁,不咬舌。发作时瞳孔大小正常;角膜反射存在,甚至反而敏感。意识虽似不清,但可受暗示使抽搐暂停。发作后期肢体不是松弛,而大多为有力的抵抗被动运动;无病理反射,如发作后期出现阳性跖反射者,提示器质性病变。一般发作可持续数分钟或数小时之久。某市郊外一厂领导干部,自厂部乘车赴市区,途遇一车迎面而来。为避开对方,不幸双双翻车。病者未受伤,还参与现场指挥抢救工作。可当他再次想起当时危险情境时,突然发生全身抽搐,神志欠清,经送医院救治方愈。以后每当他走过出事地点就有同样的发作,只得绕道而行。

  (3)各种奇特的肌张力紊乱、肌无力、舞蹈样动作,但不能证实有器质性改变。如一青年男子,因儿子夭亡,哀伤不已,之后经常有手舞足蹈的怪异动作。有时日发数次,送医院注射一支葡萄糖酸钙溶液后即愈,以后改用氯化钠注射液注射并予暗示,均迅即痊愈。

  (4)听觉障碍:多表现为突然听力丧失,电测听和听诱发电位检查正常。失声、失语,但没有声带、舌、喉部肌肉麻痹,咳嗽时发音正常,还能轻声耳语。

  (5)视觉障碍:可表现为弱视、失明、管窥(tunnel vision)、同心性视野缩小、单眼复视。常突然发生,也可经过治疗,突然恢复正常。癔症性失明病例,视觉诱发电位正常。

  (6)感觉障碍:可表现为躯体感觉缺失、过敏或异常,或特殊感觉障碍。

  ①感觉缺失:表现为局部或全身皮肤缺乏感觉,或为半身镇痛,或呈手套,袜套型感觉缺失。其范围与神经分布不相一致。缺失的感觉可为痛觉、触觉、温觉、冷觉。

  ②感觉过敏:表现为皮肤局部对触摸特别敏感,轻微的抚摸可引起剧烈疼痛。

  ③感觉异常:如患者常感到咽部有异物感或梗阻感,咽喉部检查不能发现异常;称为癔症球(globulos hystericus)。但应注意与茎突过长引起的茎突综合征(styloid syndrome)鉴别。后者可通过咽部触摸或X线照片加以证实。

  (7)若有转换性痛觉,可从患者夸张的言词及表情,病变部位的弥漫,所说的语意不详,局部封闭治疗不起作用,佐以既往病史、心理因素等,予以诊断。

  (8)中医所谓“卒然无音”、“气厥”、“梅核气”等所描写的症状,大多属之。

  3.特殊表现形式

  (1)癔症的集体发病(mass hysteria):又称流行性癔症(epidemic hysteria)。癔症性症状通过社会接触可以影响很多人。11~15岁的女孩最易患病。多发生于常在一起生活的群体中,如学校,教堂、寺院或在公众场所。起初有一人出现癔症发作,周围目睹者精神受到感应,相继发生类似症状。由于对这类疾病性质不了解,常在这一群体中引起广泛的紧张、恐惧情绪;在相互暗示和自我暗示影响下,使癔症在短期内暴发流行。这类癔症发作大多历时短暂,表现形式相似。常见症状包括抽搐发作,坚信食物中毒,头痛,喉痛,腹痛,眩晕及乏力等。例如在学校内,为学生集体注射预防疫苗,当一学生偶由于紧张、害怕等出现癔症症状时,周围学生目睹其发病情况,由于对注射疫苗缺乏科学的认识,从而也受到影响,产生恐惧紧张心理。在此基础上,由于暗示和自我暗示的作用,很多学生会相继出现类似症状,称为流行性癔症或癔症集体发作。诱发癔症集体发作的主要原因是各种能够导致团体成员产生恐惧、焦虑的因素,如考试、不受欢迎的老师或领导、家庭与学校之间文化上的差异等,而迷信、灾难、战争、社会变迁等也往往能直接引发癔症集体发作。对个体来说,平时较为体弱,神经质,情绪不稳定,易产生消极情绪,应对能力差而依赖性强者更易在癔症流行中表现出症状。将患者,特别是初发病例,一一隔离起来,给予对症处理,流行即可迅速控制。患者大多为年轻女性,精神紧张、过度疲劳、睡眠不足、月经期,以及具有表演型人格特征者,较易发病。在教堂内祷告,集体练习某些气功(如鹤翔桩),或在恐缩症流行地区或期间,形成的神秘气氛往往为癔症的流行提供条件。

  (2)赔偿神经症(compensation neurosis):在工伤、交通事故、医疗纠纷中,受害人往往提出经济赔偿要求。在涉讼过程中,显示、保留和夸大症状,有利于受害人索取赔偿。症状的出现、夸大或持续存在一般并非受本人意志支配,而是由无意识机制起作用,计划生育手术后的一些躯体症状,无器质性损害基础者,多属这类障碍。对于这类涉讼要求赔偿的病例,应尽早处理,力求一次彻底解决,切忌拖延。旷日持久的诉讼过程对受害人症状的消除极为不利。赔偿问题解决之后,应尽快采取医疗康复措施,配合心理治疗,以促进症状的消除。

  (3)职业神经症(occupational neurosis):这是一类与职业密切相关的运动协调障碍。患者每天都需紧张地运用其手指的精细协调动作数小时之久;如抄写、打字、钢琴或提琴演奏持续较长时间,特别是在疲乏或赶任务时候,逐渐出现手部肌肉紧张、疼痛、不听使唤,以致手指活动缓慢而吃力,或出现弹跳动作;严重时由于肌肉震颤或痉挛而无法运用手指、前臂,甚至整个上肢。放弃用手,或者改作其他手工活动,则手指运动恢复常态。这类症状出现于书写时,称书写痉挛(writer'spasm)。多见于容易紧张、焦虑、对工作感到厌倦或精神负担很重的人。起病大都缓慢,神经系统检查不能发现器质性损害。除手指协调动作外,这类症状还可表现为紧张的言语训练之后的口吃。治疗宜使患者处于精神松弛状态,然后进行相应的肌肉协调功能训练,由简到繁,循序渐进。

  4.内脏功能障碍

  (1)呕吐:多为顽固性呕吐,食后即吐,吐前无恶心,吐后仍可进食,虽长期呕吐,并不引起营养不良。消化道检查无相应的阳性发现。各种新的诊断标准多将其归入躯体形式障碍。

  (2)呃逆:呃逆发作顽固、频繁、声音响亮,在别人注意时尤为明显,无人时则减轻。

  (3)过度换气:呈喘息样呼吸,虽然发作频繁而强烈,但无发绀与低氧征象。

  (4)癔症球:在咽部正中或稍偏处感觉到不确定的物体或包块,吞咽动作时或想做吞咽动作时,这种感觉尤其明显。进食过程中症状消失,吞咽食物并无困难,也无体重减轻,偶尔患者体验到好像被鱼骨刺伤一样的喉部疼痛或灼痛。患者多为中年妇女,但年轻人和男性也可发生。

  (5)其他:如多饮多尿、鼓肠等。

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